Mức thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh của quỹ bảo hiểm y tế được xác định như thế nào theo Nghị định 188?

Mức thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh của quỹ bảo hiểm y tế được xác định dựa trên các căn cứ pháp lý mới nhất tại Nghị định 188/2025/NĐ-CP. Việc hiểu rõ phương thức thanh toán theo giá dịch vụ và các đối tượng thụ hưởng là quyền lợi thiết thực của người tham gia bảo hiểm y tế.

Mức thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh của quỹ bảo hiểm y tế và phương thức thanh toán theo giá dịch vụ

Căn cứ quy định tại Điều 39 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, phương thức thanh toán theo giá dịch vụ là hình thức chi trả dựa trên đơn giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh và các chi phí cấu thành trong kết cấu giá nhưng chưa được tính vào giá làm căn cứ thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế.

Mức thanh toán chi tiết được xác định cụ thể cho từng loại hình cơ sở y tế như sau:

• Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước: Quỹ bảo hiểm y tế thực hiện thanh toán chi phí theo giá dịch vụ thuộc danh mục được cấp có thẩm quyền quy định hoặc phê duyệt.
• Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân: Quỹ thanh toán căn cứ theo giá dịch vụ thuộc danh mục do quỹ chi trả đã được phê duyệt cho các cơ sở y tế Nhà nước trên địa bàn, tuân thủ nguyên tắc tại các điểm a, b, c và d khoản 2 Điều 47 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

Lưu ý, phần chênh lệch giữa giá dịch vụ thực tế của cơ sở y tế tư nhân so với mức thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế sẽ do người bệnh tự chi trả.

Bên cạnh đó, các chi phí trong phạm vi và mức hưởng của người tham gia nhưng chưa tính trong kết cấu giá dịch vụ sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo số lượng thực tế sử dụng và giá mua theo quy định đấu thầu. Chi phí máu và chế phẩm máu được thanh toán theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại Nghị định 188/2025/NĐ-CP

Điều 5 Nghị định 188/2025/NĐ-CP mở rộng và bổ sung các nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bên cạnh các nhóm quy định tại Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008:

1. Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng.
2. Người dân cư trú tại các xã an toàn khu cách mạng đã cập nhật thông tin trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư.
3. Nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc hộ gia đình có thu nhập bình quân thấp hơn mức lương cơ sở.
4. Nạn nhân bom mìn vật nổ sau chiến tranh theo quy định pháp luật.
5. Thân nhân của người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu.
6. Người tham gia kháng chiến, bảo vệ Tổ quốc đã được ngân sách đóng bảo hiểm y tế trước ngày 01/01/2025.
7. Học viên đào tạo quân sự Ban Chỉ huy quân sự cấp xã trình độ cao đẳng, đại học ngành quân sự cơ sở hệ tập trung.

Trường hợp một người thuộc nhiều nhóm đối tượng khác nhau, việc tham gia sẽ thực hiện theo nguyên tắc ưu tiên tại Luật Bảo hiểm y tế.

Nguyên tắc cơ bản trong khám bệnh chữa bệnh

Theo Điều 3 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023, hoạt động y tế phải tuân thủ 06 nguyên tắc:

• Tôn trọng, bảo vệ và đối xử bình đẳng với người bệnh, không kỳ thị.
• Ưu tiên cấp cứu và các đối tượng yếu thế như trẻ em dưới 6 tuổi, phụ nữ có thai, người khuyết tật nặng, người cao tuổi trên 75 tuổi và người có công.
• Tôn trọng và bảo vệ người hành nghề y tế.
• Tuân thủ kịp thời các quy định chuyên môn kỹ thuật.
• Tuân thủ quy tắc đạo đức nghề nghiệp y tế.
• Đảm bảo tính bình đẳng giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.